Diabetes mellitus en felinos

La Diabetes Mellitus (DM) en gatos es una enfermedad caracterizada por un aumento de la glucemia debido a una insuficiencia de formación o de utilización de la hormona Insulina, producida por el páncreas. Según estadísticas realizadas en EE UU, esta enfermedad afecta a 1 de cada 400 a 500 gatos y es la segunda enfermedad endocrina del gato luego del hipertiroidismo.

El 75 % de los gatos enfermos tienen más de 7 años de edad, los machos tienen 2 veces más riesgo y la obesidad (> 6 kg. de peso) es un factor importante en la Diabetes Mellitus Insulina Independiente.Los gatos Burmeses  tienen más diabetes que el resto de las razas. 

El nivel normal de glucosa en la sangre del gato oscila normalmente entre 60 y 120 mg por 100 ml. y cuando este nivel se eleva por encima de 280 mg por 100 ml de sangre, se produce su eliminación por orina, apareciendo la  glucosuria.

La insulina produce fundamentalmente que la glucosa absorbida de la dieta, pueda ingresar a las células del organismo para ser utilizada en su metabolismo, principalmente como fuente de energía.

Clasificación de la Diabetes Mellitus en el gato

Esta enfermedad tiene en el gato algunas características especiales. Hay gatos que tienen un déficit real de insulina en sangre (< 20 uU/ml) a esta enfermedad se la llama Diabetes Mellitus Insulino Dependiente (DMID) o Tipo I. 

Otra variante es la Diabetes Mellitus Insulino Independiente (DMII) o Tipo II,  no hay un déficit total (insulina en sangre > 20 uU/ml) pero hay insulinoresistencia periférica o sea una anormal respuesta de las células del organismo por falla de los receptores de esta hormona. 

La obesidad y la falta de ejercicio están generalmente asociadas a esta variante y también se observan crisis de agudización con tratamientos hiperglucemiantes como con anticonceptivos,  corticoides y en situaciones de intenso estrés. Muchas células del organismo como los adipocitos, y miositos (músculo esquelético y miocardio) tiene una proteína (GLUT 4)  transportadora de glucosa a su interior, regulada por la insulina. La obesidad disminuye la respuesta a la insulina y en consecuencia la respuesta de los GLUT 4 por lo cual la glucosa no puede ser transportada normalmente  al interior de las células. Los GLUT 1, 2 y 3 actúan en otros sistemas corporales pero son menos sensibles a la acción de la insulina.

En algunos casos tenemos una diabetes ocasional o transitoria desencadenada por medicación  o patología diabetógena, en la cual luego de un período corto (4 semanas) de tratamiento con las distintas posibilidades, el animal puede volver a la normalidad. Se calcula que aproximadamente un 10% de los gatos diabéticos están en esta categoría.

Una posible explicación a esta diabetes transitoria es el fenómeno de la toxicidad de la glucosa, cuando hay hiperglucemia prolongada (más de 1 semana) se produce resistencia periférica a la acción de la insulina, esto eleva mas la glucemia y esta hiperglucemia es tóxica sobre la células beta del páncreas,  eso suprime más la secreción de insulina por las células Beta, esto puede ser reversible en los primeros estadios, si se logra bajar la hiperglucemia con insulina externa. Entonces estos gatos tratados, van volviendo a la normalidad (remisión) y en 3 o 4 semanas no necesitan más inyecciones de insulina. Hay que estar atentos a la remisión para ir bajando la dosis de insulina. De todos modos estos animales son diabéticos subclínicos en los cuales situaciones futuras diabetógenas pueden hacer aparecer nuevamente la diabetes.

Hay muchas estadísticas que varían con la zona y el tipo de gatos, pero en los últimos tiempos con el aumento de la obesidad felina la Diabetes tipo II se presenta un 80% de los casos. 

Todavía no sabemos que produce la DM felina, se ha encontrado que hay una  destrucción inmunomediada de las células  del páncreas pero no la causa. También se ha identificado la presencia de una proteína llamada Amilina o Polipéptido Amiloideo Insular (PAI), formada por las células beta y que sería sintetizada y secretada junto con la insulina. Esta sustancia amiloide podría tener una responsabilidad importante en el desarrollo de la DM del gato, ya que se ha visto que antagoniza la acción de la insulina y  su  acumulo lleva a la necrosis celular. Por lo tanto una teoría dice que de acuerdo a la cantidad de amilina en las células beta se podría producir alguna de los dos tipos de DM en el gato. Si hay un exceso se muere la célula y se produce la DM Tipo I y si hay poca se produce la DM Tipo II. 

Por otro lado la disminución de la liberación de insulina se puede deber a fallas en los receptores-transportadores de Glucosa de la membrana de la célula Beta, debido a fallas en la síntesis de estos receptores o al efecto  llamado Toxicidad de la hiperglucemia crónica.

Otra posible causa en gatos de avanzada edad es la fibrosis pancreática producida por una pancreatitis crónica, allí se combinarían la falta de insulina con una insuficiencia pancreática exocrina.

Si bien no se ha encontrado predisposición de razas, se ha observado gatos con DM que tenían diversos grados de parentesco, por lo tanto se sospecha la presencia de predisposición genética sobre todo si la enfermedad comienza tempranamente en la vida del paciente (nosotros lo hemos observado en una familia de Británicos de pelo corto). Los gatos Burmeses parecen estar mas predispuestos, hay familias donde el 10 % de la descendencia está afectada. No se ha determinado el tipo de herencia, pero no es dominante ni ligada al sexo.

Signos clínicos de la Diabetes Mellitus en felinos

Al principio se observan signos clínicos inespecíficos que generalmente pasan desapercibidos, como letargo, manto desaliñado, debilidad y deshidratación.

Cuando la glucosa sale por la orina (más de 250 - 280 mg % en sangre), es eliminada con gran cantidad de agua (diuresis osmótica), que produce poliuria, esto produce deshidratación  y pérdida de minerales, activando el mecanismo de la sed, lo que le hace tomar más agua (polidipsia).

Cuando las células no pueden producir energía de la glucosa, utilizan sustancias alternativas como las grasas y las proteínas, lo cual hace que el animal pierda esos tejidos de su cuerpo y comience a perder peso.

El apetito es variable no observándose frecuentemente, el aumento o polifagia como en el hombre, muchas veces se observa anorexia o apetito irregular.

En consecuencia el gato con DM presenta los siguientes signos clínicos:

Poliuria

Polidipsia

Pérdida de peso (en el tipo i)

Obesidad (en el tipo ii)

Apetito irregular

 

El consumo de agua normal para un gato adulto que come alimento comercial seco, está entre 50 y 60 ml /Kg. /día, considerándose polidipsia si este valor está por encima de 100 ml/Kg./día. La producción de orina normal oscila entre 20 y 30 ml/Kg./día, considerando poliuria si supera los 50 ml/Kg./día.

Otros signos que van apareciendo con el tiempo son hepatomegalia, ictericia (Lipidosis hepática), alteraciones neurológicas de los miembros posteriores por la neuropatía diabética (plantígrado). Una complicación frecuente es la infección de las vías urinarias. No es común la presencia de cataratas en el gato.

Con el tiempo, se complica el cuadro presentándose signos clínicos de extrema gravedad como: depresión, anorexia, deshidratación, vómitos, hipotermia, y dificultad respiratoria. Esta situación denominada Cetoacidosis, es muy crítica, pudiendo llevar al paciente al coma diabético y posteriormente a la muerte.

Diagnóstico de Diabetes Mellitus en felinos

La signología clínica nos hace sospechar la enfermedad. Pero el diagnóstico de certeza de la DM es exclusivamente de laboratorio. Se deben realizar determinaciones de glucosa en sangre y orina con ayuno de 12 hs en forma sucesiva y si se obtienen valores altos reiterados, estaremos frente a esta enfermedad.

El diagnóstico se basa en:  Signos clínicos + hiperglucemia en ayunas + glucosuria

Consideramos hiperglucemia a valores por encima de 250 mg %, una forma práctica y sencilla de medición es con un glucómetro o equipo casero de glucemia (Accu Chek), donde se pincha con una aguja la superficie interna del pabellón auricular, una vez que sale una gotita de sangre, se absorbe con la tira reactiva del equipo y esta se pone en el medidor de glucosa teniendo el resultado en pocos segundos. Hay que hacer las mediciones por la mañana antes de la aplicación de la insulina.

Como los gatos pueden presentar una hiperglucemia por estrés en el momento de la extracción de sangre, hay que observar si también la orina de ese momento tiene glucosuria (esto no es frecuente), si es así, habría que hacer que el dueño recoja orina unos días más tarde (sin estrés) para comparar la glucosuria.

Otra forma de evaluar la posible hiperglucemia por estrés es medir la Fructosamina (glicación de proteínas del suero),  que indica la glucemia de 10 días atrás, los valores normales son <350 mg/100 ml, también se utiliza para controlar la evolución del tratamiento, valores <450 mg/100ml son aceptables en un gato diabético compensado.

El panel de control de un gato diabético debe contener:

 

Hemograma

Glucemia

Lipasa Pancreática felina y T4 Total

Colesterol

Hepatograma (enzimas y proteínas)

Urocultivo

 

Diagnósticos diferenciales:

En el caso de polidipsia y poliuria, debemos diferenciar entre Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal Crónica, Endometritis e Hipertiroidismo.

El estrés en el gato,  puede  elevar la glucemia en forma considerable hasta 300 mg %,  pero si no hay glucosuria hay que dosar la fructosamina.

Puede haber glucosuria por enfermedad tubular renal y puede haber falsos positivos de glucosuria en tiras diagnósticas  en orinas contaminadas con agua oxigenada, hipoclorito y vit. C.

La pérdida de peso en la DM, debe ser diferenciada de enfermedades intestinales con  malabsorción de nutrientes, o hipertiroidismo, este signo es muy importante porque puede ser el único visible para un propietario poco observador.

Neuropatía periférica diabética: 

Algunos gatos pueden presentar una neuropatía periférica diabética, caracterizada por la estación plantígrada fundamentalmente y también por una caminar anormal. Se produce por una hiperglucemia crónica, (gatos no diagnosticados y no medicados). Hay desmineralización axonal y alteración de las células de Schwan. Puede tener dolor a la palpación. Normalmente el cuadro revierte con el control de la hiperglucemia, pero puede llevar varios meses. La L - carnitina puede ayudar a mejorar el cuadro clínico. Se ha observado que hay muchos gatos con esta neuropatía pero en forma subclínica.

Tratamiento de Diabetes Mellitus en gatos: 

El tratamiento general tiene por objetivo en primer lugar lograr la remisión, se ha observado que un gran porcentaje de gatos que se diagnostica como diabético logra la remisión dentro de los 4 meses del diagnostico. 

Un segundo objetivo si no se logra la remisión y el gato permanece diabético es  mantener la glucemia entre 150 y 250 mg %, sin signos clínicos y sin acetonuria.

La Diabetes felina se trata con dos elementos principales, la Dieta y la Insulina.

1- Dieta: Los gatos con DMII, asociados a obesidad, deberán ser puestos bajo una dieta de reducción de peso controlada, algunos casos tienen una respuesta altamente positiva a esta medida.

Cualquiera sea el caso, es muy importante el manejo de una dieta adecuada para este tipo de enfermedad y esto sólo se logra con los alimentos comerciales correspondientes. Estas dietas se basan en un aporte aumentado de proteínas  y en algunos casos también de fibra, otra ventaja de los alimentos comerciales es que se pueden dosificar fácilmente a lo largo del día. No se recomienda utilizar dietas caseras porque es muy difícil mantener la uniformidad de su contenido y las cantidades que consume el gato en cada comida.

Si bien las dietas hiperproteicas funcionan muy bien, en algunos animales es necesario suplementar con el Psyllium (fibra soluble vegetal) 1 a 2 cucharitas tamaño té por día para mejorar el tránsito intestinal y disminuir la absorción de glucosa.

Muchos gatos, responden muy bien a la dieta y bajan sus requerimientos de insulina o inclusive pueden dejar de depender de dicha medicación (es importante controlar diariamente los valores de glucemia para ir bajando la insulina o los hipoglucemiantes orales)

2- Insulina: Se  ha utilizado una gran variedad de Insulinas naturales, la más indicada para el gato es la  Bovina, ya que tiene mayor correlación de aminoácidos (solo un aminoácido de diferencia). El gato tiene un metabolismo alto de la insulina, por lo cual siempre se ha preferido las insulinas de larga acción o lentas como la Proteína Zinc o Ultralenta  utilizada en  dosis de 0,5 a 1 U/kg. / 24 hrs, (a veces es necesario darla 2 veces por día). También la insulina NHP o lenta se utiliza en dosis de 0,25 a 0,5 U/Kg. cada 8 a 12 hs. 

La Insulina Glargina (Lantus) se ha transformado actualmente en el medicamento de elección en el gato. Es una insulina recombinante humana de efecto prolongado. Viene en una concentración de 100 UI/ ml, por lo cual hay que ajustar muy bien la dosis. Se comienza con 0,25 UI/kg cada 12 hs en gatos con glucemia inferior a 360 mg/dl, o 0,5 UI/Kg cada 12 hs en gatos con glucemias de más de 360 mg/dl. Estas dosis se mantienen por una semana. Y se controlan por medio de la glucemia, glucosuria, consumo de agua en 24 hs y signología clínica.

Otra insulina que se está usando y que es veterinaria es la Caninsulin o Vetinsulin, es una insulina Porcina que combina una fracción rápida en un 30 % y una fracción lenta, (insulina Zinc) en un 70 %. Viene en 40 U por ml. De esa forma se imita la secreción fisiológica. El ajuste de la dosis debe hacerse para mantener los siguientes parámetros:   glucosuria que debe estar entre  250 y 500 mg %, la cetonuria debe ser negativa.  La  glucemia debe estar en promedio entre 150 y 250 mg %. Los signos clínicos deben ser controlados, sobre todo la polidipsia y poliuria, el apetito y el estado de ánimo. La fructosamina puede ser utilizada para controles a largo plazo, se debe mantener en valores < 450 mg%.

Los ajustes de dosis deben hacerse en forma cuidadosa, con valores de 0,5 a 1 U/gato y cada 3 o 4 días ya que el gato es muy sensible a la Hipoglucemia.  Es recomendable que la glucosa no baje a menos de 100 mg %.

 

Los signos de la Hipoglucemia en el gato son:

Debilidad, depresión, vómitos

Temblores, ataxia, parálisis posterior

Convulsiones

Colapso, Coma, Muerte

 

Es importante dar siempre la misma cantidad y calidad de comida y a la misma hora, si no se cuenta con el medidor casero de glucemia, se puede controlar la orina de la mañana con la cinta para glucosa y es preferible que esté levemente glucosúrica.

Si la glucosa se mantiene en valores altos a pesar de la Glargina, (> 2 UI/kg) hay que buscar la presencia de complicaciones tales como: infecciones en la orina, acromegalia, hipertiroidismo, insuficiencia renal, alteración hepática, infecciones en otros sistemas (estomatitis) y obesidad. Hay que tener en cuenta que un 30% de gato geriátricos, puede cursar diabetes con hipertiroidismo. 

3 - Hipoglucemiantes orales: Son derivados de la Sulfonilureas de 2º generación, aumentan la secreción de insulina, por lo tanto debe haber un páncreas funcional. Se indican en pacientes diabéticos con peso normal a obeso y con ausencia de cuerpos cetónicos. Al principio se pueden utilizar en forma conjunta con la insulina para hacer un descenso rápido de la glucosa. Se utiliza la Glipizida en dosis de 0,25 a 0,5 mg/kg/12 hs o 2,5 a 5 mg totales cada 12 a 24 hs. Siempre se dan con la comida y conviene suministrar una dieta hiperfibrosa. Generalmente responde hasta el 40 % de los gatos con DMII. Otra droga es el Glimiperida y se utiliza a dosis de 1 a 2 mg /totales c/12 a 24 hrs.Se hacen controles cada 2 o 3 meses.  Con más de 300 mg % de glucosa y signos clínicos, se debe pasar a Insulina. Si la glucosa desaparece de la orina, hay que hacer controles en sangre y si baja a valores normales puede haber remisión y en ese caso suspender la medicación.

4 - Medicación complementaria: Acarbosa: inhibidor de la alfa glucosidasa,  disminuye la absorción de glucosa intestinal, se dosifica a 12,5 a 25 mg/gato con las comidas. Metformina: reduce absorción intestinal de glucosa y estimula captación tisular de la misma, además tiene un efecto de ayudar a bajar de peso en los gatos obesos. Compuestos de Vanadio y Cromo: actúan activando el metabolismo intracelular de la glucosa, todavía están en fase experimental. L - Carnitina: (Felifat) mejora el metabolismo de los lípidos en el hígado, favorece su eliminación en gatos obesos.

Tratamiento de la Cetoacidosis:

La cetoacidosis se caracteriza por depresión, deshidratación, anorexia y vómitos, a nivel sanguíneo encontramos hiperglucemia, hipercetonemia, hipocalemia, hipofosfatemia e hiperosmolaridad, en orina hay glucosuria y cetonuria. Hay un cuadro de acidosis metabólica.

Control de la deshidratación: se utilizan solución fisiológica en cantidad suficiente según grado de deshidratación.

Control de la Hiperglucemia: se utiliza insulina cristalina o de acción rápida, pero hay que ser cuidadoso, ya que la hidratación del paciente disminuirá la concentración de glucosa en sangre. Se utiliza 0,2 U/kg. I/m y control de glucosa cada hora, seguir aplicando 0,1 U/kg. por hora hasta llegar a glucemia inferior a 300 mg %.

Luego pasar a insulina cristalina subcutánea en dosis de 0,1 a 0,4 U/kg. cada 4 a 6 horas.

Cuando el paciente se normaliza (no vomita y tiene apetito) se pasa a la insulina lenta.

Si hay hiperosmolaridad (>350 mOm/kg.) dar soluciones hipotónicas (fisiológica  a mitad de concentración o fisiológica y Glucosada al 5% en partes iguales).

Si hay hipocalcemia (ECG o dosaje) dar Cloruro de potasio 0,5 mEq/kg./hora, E.V.

La acidosis se suele compensar con la rehidratación y la insulina, si es muy grave se puede administrar Bicarbonato de sodio  en la siguiente dosis: 

Peso en Kg. x 0,3 x (24 - CO2 total del paciente)

Peso en Kg. x 0,3 x  (Bicarb. Normal - Bicarb. Paciente)

La mitad  se administra en goteo endovenoso durante 6 horas y luego se vuelve a evaluar.

Recomendaciones para los propietarios

Los propietarios deben realizar una buena observación de la cantidad de agua que toma el gato y del volumen de orina emitido, por esto debe tener pleno control de las fuentes de consumo de agua y de eliminación de orina. La situación se complica cuando hay varios gatos o si se consume agua de canillas que gotean o de otras fuentes donde no se puede medir el consumo, por eso siempre se recomienda especialmente que se suministre agua exclusivamente en un bebedero que se llene todos los días a la misma hora y por la misma persona, para poder controlar el consumo diario. De la misma forma el cajón sanitario debe ser el único lugar permitido para que orine el gato para poder observar si la cantidad eliminada diariamente es la habitual. Muchos propietarios podrán notar al principio que tienen que cambiar las piedritas sanitarias en forma más seguida. Si hay más de un gato, el uso de piedritas aglomerantes puede ayudar a individualizar cual es el que tiene la poliuria.

Otros signos relacionados que puede observar un propietario son:

Enflaquecimiento progresivo aunque come normalmente.

Postura y deambulación  plantígrada

Signos de infección urinaria como polaquiuria y hematuria

Signos de hipoglucemia mientras administra insulina

 

En general es recomendable también realizar la castración de los animales afectados, ya que tendrán  requerimientos nutricionales más parejos. La obesidad es otra de las variantes que todo propietario de gatos debe tratar de evitar o controlar si ya está instalado.

Un tema importante es enseñar al propietario a utilizar la jeringa de insulina y la medición de la insulina aplicada y explicarle como subir y bajar la dosis de acuerdo a los controles de glucemia o de glucosuria.CONSULTE SIEMPRE CON SU VETERINARIO DE CONFIANZA

Agradecemos la colaboración para la publicación de este articulo al Dr. Rubén M. Gatti M.V. EMF (*) - Director del Posgrado 1 y 2 de Medicina Felina de Veterinarios en Web.  Mayo  2018 - Asociación Argentina de Medicina Felina.  Bustamante 2476 - Capital Federal - Bs. As. - Argentina - Tel: +54 - 11 - 4801 - 3161

 

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